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ヒューマンエラーの原因と対策について【認知心理学】

ヒューマンエラー

ヒューマンエラーとは、人間の操作や判断によって引き起こされるミスや事故のことです。誰にでも起こり得るものであり、その種類は多岐にわたります。

この記事ではヒューマンエラーの概要、原因、種類、割合、防止策について解説します。

ヒューマンエラーとは?

ヒューマンエラー

ヒューマンエラーとは、人間の操作や判断によって引き起こされるミスや事故のこと。
ヒューマンエラーは、誰にでも起こり得るものであり、その種類は多岐にわたる。
ヒューマンエラーの原因は、人間の認知や行動の特性、環境要因、組織要因などが挙げられる。

ヒューマンエラーの原因 具体的な例
人間の認知や行動の特性による原因
  • 注意力散漫
  • 記憶の誤り
  • 判断の誤り
  • 熟練度の不足
  • 疲労・ストレス
環境要因による原因
  • 作業環境の悪化
  • 機器や設備の不具合
  • 作業負荷の過大化
組織要因による原因
  • 安全教育の不足
  • 作業手順の不備
  • 労働環境の悪化

 

ヒューマンエラーの種類

ヒューマンエラー

ヒューマンエラーは、大きく分けて以下のような種類に分類される。

認知的エラー:情報の処理や理解に起因するミス。
動作的エラー:手足や体を使った操作に起因するミス。
判断的エラー:状況判断や意思決定に起因するミス。

ヒューマンエラーの具体的な事例(一部)

ヒューマンエラー

航空事故

2013年ソウル発グアム行きの便が、着陸直前に滑走路を逸脱し炎上しました。この事故は、パイロットが着陸のタイミングを誤ったことが原因とされています。

鉄道事故

2005年JR特急電車脱線しました。この事故は、運転士が信号の見誤りに加え、疲労や睡眠不足の影響で判断を誤ったことが原因とされています。

工場事故

2011年川崎市の工場で火災が発生しました。この事故は作業員が火災の危険性を認識していなかったことに加え、消火作業の指揮が混乱したことが原因とされています。

医療事故

2013年東京都内の病院で手術中に器具を落とし患者に重傷を負わせました。この事故は医師が器具の取り扱いを誤ったことが原因とされています。

ヒューマンエラーの原因

ヒューマンエラー

ヒューマンエラーの原因は、人間の認知や行動の特性、環境要因、組織要因などが挙げられる。

人間の認知や行動の特性による原因

注意力や集中力の欠如

注意力や集中力は、ヒューマンエラーの最も大きな原因のひとつです。人間は常に注意力や集中力を維持することはできず、疲労やストレス、感情などによって、注意力が散漫になったり、集中力が途切れたりすることがあります。

注意力や集中力の欠如によるヒューマンエラーの例としては、以下のようなものが挙げられます。

信号の見落とし

  • 指示の誤解
  • 手順の逆順
  • 器具の扱いミス

記憶の誤り

記憶の誤りは、ヒューマンエラーの原因としてよく見られます。人間の記憶は、正確ではない場合があります。また、記憶は時間の経過とともに曖昧になったり、間違った記憶に書き換えられたりすることがあります。

記憶の誤りによるヒューマンエラーの例としては、以下のようなものが挙げられます。

  • 薬の種類の誤認
  • 手術の指示の誤認
  • 作業手順の誤認

判断の誤り

判断の誤りは、ヒューマンエラーの原因として深刻なもののひとつです。人間は、常に正確な判断を行うことができません。また、疲労やストレス、感情などによって、判断が曇ったり、歪んだりすることがあります。

判断の誤りによるヒューマンエラーの例としては、以下のようなものが挙げられます。

  • リスクの過小評価
  • 安全対策の無視
  • 優先順位の誤り

経験や知識の不足

経験や知識の不足は、ヒューマンエラーの原因として見られます。新しい業務や複雑な業務においては、経験や知識が不足していると、判断や行動に誤りが生じることがあります。

経験や知識の不足によるヒューマンエラーの例としては、以下のようなものが挙げられます。

  • 新製品の操作ミス
  • 複雑な作業のミス
  • 異常時の対応ミス

これらの原因を理解し、対策を講じることで、ヒューマンエラーの防止につながります。

環境要因による原因

作業環境の不備

作業環境の不備は、ヒューマンエラーの原因としてよく見られます。作業環境が不備であると、作業者が適切な判断や行動を行うことが難しくなります。

作業環境の不備によるヒューマンエラーの例としては、以下のようなものが挙げられます。

  • 照明の不足による見落とし
  • 騒音や振動による注意力の散漫
  • 温度や湿度の不快による疲労
  • 安全設備の不備による危険の増加

機器や設備の不具合

機器や設備の不具合は、ヒューマンエラーの原因として深刻なもののひとつです。機器や設備の不具合があると、作業者が正しい操作や判断を行うことができず、事故につながる可能性があります。

機器や設備の不具合によるヒューマンエラーの例としては、以下のようなものが挙げられます。

  • 機器の誤作動による操作ミス
  • 設備の故障による作業の遅延
  • 安全装置の不具合による危険の増加

作業負荷の過大

作業負荷の過大は、ヒューマンエラーの原因として見られます。作業負荷が過大であると、作業者が注意力や集中力を維持することが難しくなり、ミスをしやすくなります。

作業負荷の過大によるヒューマンエラーの例としては、以下のようなものが挙げられます。

  • 長時間労働による疲労
  • 複雑な作業の同時進行による注意力の散漫
  • 複数の作業を同時に行う必要がある場合のミス

これらの原因を理解し、対策を講じることで、ヒューマンエラーの防止につながります。

組織要因による原因

安全教育の不足

安全教育の不足は、ヒューマンエラーの原因としてよく見られます。安全教育が不足していると、作業者がリスクを認識し、安全に作業を行うための知識やスキルを身につけることができません。

安全教育の不足によるヒューマンエラーの例としては、以下のようなものが挙げられます。

  • 安全対策の無視
  • 危険な作業の判断ミス
  • 異常時の対応ミス

作業手順の不備

作業手順の不備は、ヒューマンエラーの原因として深刻なもののひとつです。作業手順が不備であると、作業者が正しい操作や判断を行うことができず、事故につながる可能性があります。

作業手順の不備によるヒューマンエラーの例としては、以下のようなものが挙げられます。

  • 手順の逆順によるミス
  • 手順の不明確によるミス
  • 手順の変更によるミス

労働環境の悪化

労働環境の悪化は、ヒューマンエラーの原因として見られます。労働環境が悪化すると、作業者がストレスや疲労を感じやすくなり、ミスをしやすくなります。

労働環境の悪化によるヒューマンエラーの例としては、以下のようなものが挙げられます。

  • 長時間労働による疲労
  • 低賃金による経済的不安
  • パワハラやモラハラによるストレス

これらの原因を理解し、対策を講じることで、ヒューマンエラーの防止につながります。

ヒューマンエラーの対策

ヒューマンエラー

ヒューマンエラーの対策としては、以下のようなものが挙げられる。

人間の認知や行動の特性による原因に対する対策

注意力や集中力を向上させるための訓練

注意力や集中力を向上させるための訓練としては、以下のようなものが挙げられます。

  • 集中力を高めるトレーニング
  • 注意力を維持するトレーニング
  • 疲労やストレスを軽減するトレーニング

集中力を高めるトレーニングとしては、以下のような方法があります。

  • 息を吐きながら、1から100までの数字を数える
  • 特定の物や場所に視線を固定する
  • 雑音や動きを遮断する環境で作業する

注意力を維持するトレーニングとしては、以下のような方法があります。

  • 短時間の作業を繰り返し行う
  • 作業の合間に休憩をとる
  • 作業の途中で内容を復習する

疲労やストレスを軽減するトレーニングとしては、以下のような方法があります。

  • 適度な運動をする
  • 十分な睡眠をとる
  • 趣味や娯楽を楽しむ

記憶の誤りを防ぐための工夫

記憶の誤りを防ぐための工夫としては、以下のようなものが挙げられます。

  • 重要な情報を繰り返し確認する
  • 情報を視覚的に捉える
  • 情報を体系的に整理する

重要な情報を繰り返し確認することで、記憶に定着しやすくなります。情報を視覚的に捉えることで、記憶の誤りを防ぐことができます。情報を体系的に整理することで、記憶を呼び起こしやすくなります。

判断の誤りを防ぐための教育

判断の誤りを防ぐための教育としては、以下のようなものが挙げられます。

  • リスクの認識や評価に関する教育
  • 安全対策の重要性に関する教育
  • 判断の誤りの原因や対策に関する教育

リスクの認識や評価に関する教育を受けることで、作業の危険性を正しく理解することができます。安全対策の重要性に関する教育を受けることで、安全対策を徹底する意識を高めることができます。判断の誤りの原因や対策に関する教育を受けることで、判断の誤りを防ぐための知識やスキルを身につけることができます。

経験や知識を蓄積するための機会の提供

経験や知識を蓄積するための機会の提供としては、以下のようなものが挙げられます。

  • OJTやOFF-JTによる教育
  • 資格取得の奨励
  • 社内研修の実施

OJTやOFF-JTによる教育を受けることで、実践的な経験や知識を身につけることができます。資格取得の奨励や社内研修の実施により、作業に関する知識やスキルを深めることができます。

これらの対策を講じることで、ヒューマンエラーのリスクを低減することができます。

関連

公共交通に係るヒューマンエラー事故防止対策検討委員会

環境要因による原因に対する対策

作業環境の改善

作業環境の改善としては、以下のようなものが挙げられます。

  • 照明の改善
  • 騒音や振動の低減
  • 温度や湿度の適正化
  • 安全設備の整備

照明が不十分であると、作業者が周囲の状況を正しく把握できず、見落としやミスにつながる可能性があります。騒音や振動があると、注意力が散漫になり、ミスしやすくなります。温度や湿度が適切でないと、作業者が疲労しやすくなり、ミスしやすくなります。安全設備が整備されていないと、万が一の事故が発生するリスクが高まります。

これらの対策を講じることで、作業者の注意力や集中力を維持し、ミスを防ぐことができます。

機器や設備の安全性確保

機器や設備の安全性確保としては、以下のようなものが挙げられます。

  • 定期的な点検や整備
  • 安全装置の設置
  • 取扱説明書の遵守

機器や設備の点検や整備を定期的に行うことで、故障や不具合を未然に防ぐことができます。安全装置を設置することで、万が一の事故の被害を軽減することができます。取扱説明書を遵守することで、機器や設備を安全に使用することができます。

これらの対策を講じることで、機器や設備の不具合によるヒューマンエラーを防止することができます。

作業負荷の適正化

作業負荷の適正化としては、以下のようなものが挙げられます。

  • 作業時間の適正化
  • 作業内容の適正化
  • 作業者の健康管理

長時間労働や複雑な作業は、作業者の疲労やストレスを増加させ、ミスしやすくなります。作業内容を簡素化したり、作業者の能力や経験に合わせて作業を割り当てたりすることで、作業負荷を適正化することができます。作業者の健康管理を徹底することで、作業者の疲労やストレスを軽減することができます。

これらの対策を講じることで、作業者の注意力や集中力を維持し、ミスを防ぐことができます。

これらの対策を講じることで、ヒューマンエラーのリスクを低減することができます。

組織要因による原因に対する対策

安全教育の充実

安全教育の充実は、組織要因によるヒューマンエラーを防止するための最も重要な対策のひとつです。安全教育の目的は、作業者の安全意識を高め、安全に作業を行うための知識やスキルを身につけさせることです。

安全教育の内容としては、以下のようなものが挙げられます。

メモ

  • 安全に関する基本知識
  • 安全対策の重要性
  • 危険予知やリスク評価の方法
  • 応急処置の方法

安全教育の実施方法としては、以下のようなものが挙げられます。

メモ

  • 座学や実習による教育
  • 反復学習による教育
  • 自己学習を促す教育

作業手順の明確化

作業手順の明確化は、作業者の誤りを防ぐための重要な対策です。作業手順が明確になっていないと、作業者が間違った手順で作業を行う可能性があります。

作業手順の作成方法としては、以下のようなものが挙げられます。

  • 作業の流れを整理する
  • 作業の要点を明確にする
  • 作業の注意点を記載する

作業手順の周知方法としては、以下のようなものが挙げられます。

  • 作業手順書の作成
  • 作業手順の説明会
  • 作業手順の定期的な見直し

労働環境の改善

労働環境の改善は、作業者の疲労やストレスを軽減し、ミスを防ぐための重要な対策です。

労働環境の改善策としては、以下のようなものが挙げられます。

  • 長時間労働の是正
  • 過重労働の防止
  • 安全設備の整備
  • 休憩時間の確保
  • 健康管理の徹底

まとめ:ヒューマンエラーの原因と対策について【認知心理学】

ヒューマンエラーの概要

ヒューマンエラーとは、人間の操作や判断によって引き起こされるミスや事故のこと。
誰にでも起こり得るものであり、その種類は多岐にわたる。

ヒューマンエラーの原因

  • 人間の認知や行動の特性による原因
  • 注意力散漫
  • 記憶の誤り
  • 判断の誤り
  • 熟練度の不足
  • 疲労・ストレス
  • 環境要因による原因
  • 作業環境の悪化
  • 機器や設備の不具合
  • 作業負荷の過大化
  • 組織要因による原因
  • 安全教育の不足
  • 作業手順の不備
  • 労働環境の悪化

エラーの種類

認知的エラー:情報の処理や理解に起因するミス
動作的エラー:手足や体を使った操作に起因するミス
判断的エラー:状況判断や意思決定に起因するミス

ヒューマンエラーの割合

航空事故:80%
鉄道事故:60%
工場事故:50%
医療事故:40%

ヒューマンエラーの防止策

  • 人間の認知や行動の特性による原因の対策
  • 安全教育の充実
  • 作業手順の明確化
  • 作業負荷の適正化
  • 環境要因による原因の対策
  • 作業環境の改善
  • 機器や設備の点検・整備
  • 作業負荷の適正化
  • 組織要因による原因の対策
  • 安全教育の充実
  • 作業手順の明確化
  • 労働環境の改善

参考文献



-生活・知識